事后诸葛亮：论TLR8激动剂治愈CHB的不成功
写在前面： 急性HBV感染中宿主对 HBV的免疫反应，对感染的最终结局是病毒清除还是感染慢性化起着关键作用。急性HBV感染能自发清除的个体往往通过上调HBV 特异性 CD8+ T 细胞的频数及增强CD4+ T 细胞的激活来消除HBV 感染，使康复者达到一种特定的“免疫”控制状态（presumptive “immune” control）。相较于急性感染自发清除者，慢性感染者表现为免疫功能障碍以致HBV清除能力有限。具体表现为：1）抗HBV特异性CD8+ T 细胞功能失调；2）抗HBsAg 特异性 B 细胞功能受损；3）自然杀伤（NK）细胞以及其他具有抗病毒作用的免疫细胞往往也处于受损状态。如此，如何协助CHB患者重建针对HBV感染的适应性免疫，对于实现慢性乙肝的功能性治愈至关重要。最近，荷兰的Harry L Janssen等在J. of Hepatology Report 上发表了一项吉利德的GS-9688（又名 Selgantolimod，改了名的TLR8激动剂， 本文简写为SLGN）II期临床实验的结果。虽然说未有达到使慢乙肝（CHB）的血清HBsAg阴转和临床治愈的目标，但并不妨碍我们剖析和总结。持续努力，方可不坠青云之志。
Toll样受体8（TLR8）是一种跨膜受体，位于免疫细胞亚群的内体膜上。TLR8可通过识别单链RNA直接或间接激活天然和适应性免疫，其激动剂可在CHB患者中有效的诱导抗病毒免疫。既往的药效学（pharmacodynamic，PD）试验结果和血清学变化支持在治疗中使用 TLR7激动剂，用以提高针对 HBV 特异性免疫的激活。且在启动该项研究前，已有健康人群中剂量依赖性 PD临床试验结果表明，口服5 mg的SLGN 是安全的、可耐受。且其作为TLR8激动剂，在 CHB 患者中也是安全的。
该研究共纳入未接受治疗的HBV DNA阳性CHB患者67例，按 HBeAg 状态分层，并以 2：2：1 的比例随机分配至 TAF 25 mg分别联合 SLGN 1.5mg、3 mg和安慰剂组，SLGN每周一次口服给药。联合治疗持续至第24 周后改TAF 单药治疗至 48 周停药，无治疗随访（TFFU）至96周。该研究的临床试验编号为NCT03615066 （https://www.gileadclinicaltrials.com/transparency-policy/.）。
结果：
1. 抗HBV的疗效 从下图A的结果看，TAF+SLGN联用组由于有TAF在，HBV DNA自然该显著下降，但由于无单TAF对照，无法知晓联用SLGN是否使HBV DNA下降更快。特别是从停止SLGN后的单TAF治疗结果分析，SLGN还有些药物依赖的味道没有加大继续TAF治疗下的HBV DNA下降斜率。由于下图B中血清HBV RNA水平在联合治疗期间“纹丝不动”，提示在这个临床试验的有限疗程内患者的cccDNA池无论是在池子大小，还是转录活性方面都没改变，TAF停药后患者的HBV DNA快速反弹就成了一种不难想象。
一般来讲，与靶向病毒DNA聚合酶、逆转录酶活性的NAs相比，免疫调节药物降低HBV DNA的能力是不彰的。但人们依然看好此类药物的原因是，其潜在的激活宿主免疫清除HBV DNA整合肝细胞的能力。该临床试验的主要试验终点为治疗24周后，患者的血清HBsAg水平有≥1 log10 IU/ml的下降。然而遗憾的是，从上图B看，联用SLGN治疗期间3mg/周的不优于1.5mg/周，停止TAF治疗后的超基线反弹，再加上无一患者在试验期间出现HBsAg消失或HBeAg的消失或血清学转换。
2.炎症反应的激活 在此II期临床试验前，一系列的实验已经显示该激动剂在体外可诱导人外周血单核细胞 （PBMC） 分泌细胞因子IL-12、TNF α和IFN-γ，但对 IFN-α的分泌反而影响最小。除此之外，前期实验还观察到SLGN可激活NK 细胞并促进 CD8+ T 细胞的增殖。最重要的是，该药在对 CHB 土拨鼠模型治疗中观察到了部分小鼠HBsAg的阴转。
在现在的这项研究中，对外周血中一系列细胞因子及免疫细胞变化做了分析。发现IL-12p40、IL-RA和IFN-γ在给药时出现一过性升高，说明未诱发快速过敏反应（下图A）。患者血循环中髓系细胞增加与淋巴细胞类群中T细胞减少的变化平衡，提示血循环中的部分 T 细胞向肝脏或其他器官的短暂迁移（下图B）。作者在讨论中提到，与体外PBMC实验一致，患者给药后未见到患者淋巴细胞激活的信号。
Median IL12p40,IL-1RA, and IFN-γ concentration ratios following multiple-dose administrations of SLGN
Immune cell shifts in peripheral blood with SLGN
写在最后： 在该II期临床实验中，联用SLGN治疗期间患者的血清HBsAg水平较单TAF治疗对照下降更为明显，但停止TAF治疗后的超基线反弹，以及在试验中、及停药后观察期间无一出现HBsAg消失或HBeAg血清学转换，让我们对SLGN产生了一丝不祥的预感。此外，作者也注意到了，无论是在治疗过程中还是停药后随访出现的ALT升高与HBsAg/HBV DNA的下降并无关联，提示免疫调节药物治疗时可预期的 “good flare”并未发生。如此一来，治疗期间发生的与HBV DNA、和HBsAg下降无缘的ALT升高是否提示了SLGN的潜在促炎作用？而这，不正是TLR8该有的生物学特性吗？再联想到我们近期在JCTH上发表的低于2x106 log10 IU/mL黄金分割线后（特别是HBeAg 阴性CHB）的炎症与病毒载量正相关（doi: 10.14218/JCTH.2023.00378），促炎的作用难免会带来雪上加霜。
不知道该II期临床的设计是否还有助于达成NAs安全停药的目的，但从联合治疗期间患者血清HBV RNA的水平纹丝不动看，难。
记得某靶向HBV核衣壳的在研药物帮助NAs安全停药的临床试验失败时，我曾在《临床肝胆病杂志》发过一篇“衣壳组装调节剂联合核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎临床试验中亟待解决的科学问题”（doi: 10.3969/j.issn.1001-5256.2022.08.001）的述评，希望有雄厚资本的药企能够加强基础研究，呼吁跃进式的新药研发能等一等落后的基础知识灵魂，以知识避免效果不彰的靶点选择和欠妥的临床设计，从而避免由此带来的不必要的试验失败。这里也建议作者及决策者能停下来，去读读我们中华医学会肝病学分会肝病基础医学与实验诊断协作组2022年发表在《中华肝胆杂志》的《抗乙型肝炎新药临床试验终点及抗病毒疗效评判指标的选择》 [通讯作者鲁凤民, 庄辉, 郭巨涛，doi: 10.3760/cma.j.cn501113-20220327-00143]，再决定SLGN后面的路该如何走。
TLR8激活剂的疗效不佳令人联想到了近期备受瞩目的乙肝新药Bepirovirsen（GSK3228836）的治疗机制之争。Bepirovirsen II期临床试验结果发表后（doi: 10.1056/NEJMoa2210027）,我们便根据该药物获得肝细胞特异性靶向递送修饰（N-acetylgalactosamine，GalNAc）后，其降低和清除患者血清HBsAg的疗效不升反降的现象推测，其疗效更多是是通过激活宿主固有免疫、而非其靶向HBV RNA的ASO使然（doi: 10.3760/cma.j.cn501113-20221127-00577）。因为，HBV RNA毕竟是肝细胞特有的存在。对于激活固有免疫，虽然Bepirovirsen结构上的CpG岛使TLR9成为重要的作用标靶嫌疑人（doi: 10.1016/j.jhep.2022.09.002），但GSK认为TLR8才是该药作用靶标，并介导了后续的免疫激活来发挥抗病毒作用（doi: 10.1016/j.jhep.2022.11.023）。随着吉利德TLR8激动剂临床试验疗效不佳的结果公布，提醒我们该是我们扩大视野、寻找更优靶点来实现慢性乙肝临床治愈的时候了。
文献来源：Janssen HL, Lim YS, Kim HJ, et al. Safety, pharmacodynamics, and antiviral activity of selgantolimod in viremic patients with chronic hepatitis B virus infection. JHEP Rep. 2023;6(2):100975. Published 2023 Nov 30. doi:10.1016/j.jhepr.2023.100975
来源：片警实验室
古巴治疗性乙型肝炎疫苗Nasvac降HBsAg效果惊人！
HBs抗原清除（HBsAg）被认为是HBV感染患者理想的长期治疗目标。然而，目前的核苷（酸）类似物（NUC）的治疗方案难以实现该目标。
NASVAC是由古巴哈瓦那 CIGB基因工程和生物技术中心 （Center for Genetic Engineering and Biotechnology）研发的一款含有HBsAg 和 HBcAg的治疗性乙肝疫苗，前期研究显示出通过鼻和皮下给药可具有降低 HBV-DNA 滴度的治疗效果。
法国生物科技公司 ABIVAX 曾拿着该款治疗性乙肝疫苗在亚太地区的8个国家和地区（澳大利亚，新西兰，台湾，香港，泰国，新加坡，韩国）进行了Phase IIb/III 期临床试验。不过很遗憾，试验进行至中途由于病毒逃逸导致患者退出率过高，研究的首要研究终点无法实现，公司经研究分析后放弃了该款治疗性乙肝疫苗的临床研发。
而开发出该款产品的古巴研究中心并未放弃，对该产品进行了更详细的研究分析，并联合其他国家和地区的研究中心对该款产品进行研究分析并相继在各个国际肝病学术大会上公布研究结果。
古巴研究人员对该款治疗性乙肝疫苗进行改良后（为增加 NASVAC 的免疫原性，研究人员将乳化的 NASVAC 与羧基乙烯基聚合物（TOKO Yakuhin，Toyama，Japan）混合以增加粘度，并使用特殊装置喷射更广泛的鼻腔。）再次进行了临床试验，在这项研究中，研究人员调整了治疗策略，并评估其减少和消除慢性HBV感染中HBsAg的潜力，研究结果发表在2018AASLD上。
临床研究在日本开展，征得NUC经治或未经的HBV感染患者书面同意后，在日本爱媛大学医院进行了开放式临床试验。NASVAC 用药为每2周仅通过鼻腔给予 10次 。然 后，研究人员分析了治疗结束时（EOT）和EOT后6个月的数据。该试验由机构审查委员会（IRB＃1609017）批准并注册到UMIN-CTR（＃UMIN000027442）。
23例曾接受NUCs治疗的HBV患者（wNUCs;年龄：54岁（49-64），男性/女性：16/7，ALT：19（16-27）U / L，HBsAg：436（229-1853） IU / mL）和31例未接受NUC治疗的HBV患者（w/0 NUCs;年龄：56（45-66），男/女：15/16，ALT：21（16-27）U / L，HBsAg：1370（101 -3469）IU / mL）参加该试验。 EOT后12名wNUC患者和5名w / oNUC患者完成随访6个月。
9.3％的入选患者有颞部鼻部不适，但是，在此期间未观察到任何其他不良事件以及ALT升高。
在EOT后6个月，在11/12名（91.7％）wNUC患者和5/5名（100％）w / oNUC患者中观察到HBsAg的减少。 wNUCs 患者的 HBsAg 减少量为23.5％（平均值），w / oNUCs患者为44.1％。
在12名（25％）wNUC患者中有3名检测到HBsAg抗体（抗-HBs），在5名（40％）w / oNUC患者中2名检测到抗体。
值得注意的是，最新数据表明2名w / oNUCs患者和1名患者wNUCs患者已经实现了 HBsAg 的清除和获得抗HBs 且 HBV-DNA持续阴转。
综上，研究认为采用改良治疗策略的 NASVAC 有可能减少或消除HBV感染患者的 HBsAg。目前该研究仍在继续，有超过35名患者正在接受治疗或随访。研究人员将会陆续提供最新数据。
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